Canlı Destek

GASTROÖZEFAGEAL REFLÜ HASTALIĞI ve DİYAFRAGMA HERNİLERİ

Gastroözefageal Reflü Hastalığı (GERH) fizyolojik bir olaydır. Normal insanlarda günlük yutkunmaların %5’inde GERH oluşur. Ama Özofagusda hemen başlayan sekonder peristaltik dalgalarla tekrar mideye gönderilir. Özofagusdaki mide içeriği peristaltik dalgalarla geri gönderilse de ortam asidik kalmıştır. Bu ise tükrük tarafından oluşturulan alkali ortam sayesinde nötralize edilir. 

GERH yeni doğanlarda çok daha sık olur. Buna Chalasia denir. Yeni doğanların sık sık kusmasının nedeni de budur. Çünkü alt Özofagus sfinkteri, diyafragma krusları ve his açısı henüz tam olarak gelişmemiştir. 

GERH Hastalığı: GERH’in semptomatik olması ve/veya Özofagus mukozasında  histopatolojik değişikliklere neden olmasıdır. GÖRH toplumun yaklaşık % 20 sinde görülen ve yaşam kalitesini bozan bir hastalıktır. GERH’in GERH Hastalığına dönüşmesinin nedeni ise; fizyolojik GERH’in sık olması ve/veya reflü materyelinin Özofagusda uzun süre beklemesidir. GERH Hastalığında Özofagus mukozasında hasar yapan asıl madde asid değil, PEPSİN’dir. Asidin önemi ise, pepsini aktif hale getiren faktör oluşudur. GERH Hastalığı Özofagusun en sık görülen hastalığıdır. Tüm Özofagus hastalıklarının %75’i ya tek başına GERH Hastalığıdır ya da var olan hastalığa GERH Hastalığı da eklenmiştir.

Heartburn = Pyrozis = Retrosternal yanma hissi: Bir özofajit semptomu olup GERH Hastalığı olgularında sıklıkla görülür. GÖRH tanısında ki en önemli kriterler hastalığın oluşturduğu retrosternal yanma (heatburn) ve gıdaların ağza gelmesi (regürjitasyon) gibi şikayetlerdir. 

Etyoloji:

İdiopatik (Sebebi tam olarak bilinmeyen) (en sık)

Obezite (en sık görülen ikinci neden)

Gebelik: Gebelerin yaklaşık yarısında GER Hastalığı ortaya çıkar. Ancak hemen hepsi gebelik sonrası düzelir.

Sigara

Antikolinerjik ilaçlar (nikotin türevleri) ve antikolinerjik madde içeren gıdalar (kafeinli içecek vs)

Östrojen preparatları

Nitratlar

Alt Özofagus sfinkter yetmezliği. Nedeni genellikle idiopatiktir.

Mide hastalıkları: peptik ülser, mide çıkış obstrüksiyonu, motolite bozukluğu, vs

Özofagus myotomileri. Heller  myotomisinden sonra %2 oranında GER Hastalığı oluşur.

GER’İ ÖNLEYEN FİZYOLOJİK MEKANİZMALAR

Alt Özofagus sfinkter Diyafragma krusları His açısı:

His Açısı: Özofagus ile midenin birleştiği noktada, sol lateraldeki açıya His Açısı denir. Normalde yaklaşık 55 derecedir. Açının büyümesi GER sıklığını ve miktarını arttırır. Tüm hiatal hernilerde His açısı büyümüştür.

Alt Özofagus Sfinkteri: GER’i önleyen en güçlü mekanizmadır: Diyafragma Krusları: Diyafragma krusları diyafragmanın en kalın kas lifleri olup Özofagus alt ucunu sararlar.

 

TANI

Yakınmaları olan hastada ilk yapılacak işlem endoskopidir. Endoskopide özofajit ve Barrett gibi değişiklikler tespit edilirse GÖRH tanısı rahatlıkla konulabilir. Ancak GÖRH yakınmaları olmasına rağmen endoskopik bulguları olmayan yani non-erozif reflü hastalarında tanı için “altın standart” teknik ayaktan 24 saatlik özofagus pH monitorizasyonudur.

pH Ölçümü: GER hastalığının kesin tanısı Özofagus pH ölçümü ile konur: pH<4 olması kesin tanı koydurur. Ancak bir kere yapılan ölçüme güvenilmez; 24 saatlik değer önemlidir.

İşlem zahmetli ve masraflı olduğu için her olguda istenmez. pH monitörizasyonu, endoskopik olarak mukozal hasar görülen olgularda yapılmaz, sadece belirgin semptomları olup endoskopik bulgusu olmayan olgularda uygulanır.

pH ölçümü nasıl yapılır: Endoskopik olarak Özofagusa pH ölçen sensörlere sahip kateter yerleştirilip 24 saat tutulur. Değerlendirmede De Meester Formülü kullanılır: Üst Özofagusda 100 birim zamanın 1’inden, alt Özofagusda ise 100 birim zamanın 4’ünden daha fazla sürede pH<4 olarak kalmışsa bu kesin GER tanısını koydurur.

Testten önce

Mide asit salgısını baskılayan ilaçlar veya antiasitler testten 1 hafta önce kesilmelidir.

Değerlendirme: Özofagus içerisindeki kateter yaklaşık 6-8 saniyede bir değerlendirme yapmaktadır. Bu da 24 saat içerisinde yaklaşık 14.400 sonuç demektir. Bu bilgileri değerlendirmek için birçok analiz  yöntemi önerilmiştir. Orijinal skorlama sistemi ölçülen aşağıdaki 6 değişkeni değerlendirerek Johnson ve DeMeester tarafından gerçekleştirilmiştir.

Günümüzde fizyolojik ve patolojik reflüyü ayırmak için pH’nın 4’ün altında olduğu zaman yüzdesi (özofagusun aside maruz kalma süresi) kriter olarak kabul görmüştür. Deemester skorunun 14.7 nin üzerinde olması patolojik reflü göstergesi olarak kabul edilmektedir.

Özofagus Manometrisi: GER hastalığının tanısında yeri yoktur. Ancak cerrahi planlanan her olguda istenmelidir. Amaç; gövde motilitesini öğrenmek ve zayıf peristaltik dalgaları olan hastalarda tam funduplikasyon  tekniklerinden kaçınmaktır. 

Endoskopi: GER’de tipik endoskopik bulgu lineer ülserlerdir. Ancak GER’li olguların yaklaşık 1/3’ünde mukoza normaldir. Dolayısıyla GER tanısında endoskopiye güvenilmez. Ancak insitu bir kanseri ve Barrett hastalığını atlamamak için mutlaka biopsi alınmalıdır. Endoskopi sırasında mide iyice incelenmeli; mide çıkış obstrüksiyonu, peptik ülser, HP bakterisi pozitifliği, mideye alkalen reflü varlığı araştırılmaldır.

KOMPLİKASYONLAR

GER Hastalığı premaligndir. Özofagus alt ucunda kanser riski artmıştır

GER Hastalığı olanların %10’unda günün birinde Barrett Hastalığı gelişir.  Barrett hastalığının en sık nedeni de (%80) GER’dir.

Kronik öksürük ve tekralayan akciğer infeksiyonları görülebilir.

Özofagus alt ucunda striktür yada zar (web) oluşumu görülebilir

Özofagus kısalması: Cerrahi tedavi sırasında ciddi teknik güçlükler oluşturduğu için önemli bir komplikasyondur. GER’e bağlı gelişen inflamasyon bir süre sonra fibrozise neden olarak Özofagus duvarındaki kasların boyunu kısaltır. Bu durum hiatal herniye de neden olur. Nitekim 5cm’den büyük hiatal hernisi olanlarda Özofagus kısalığı görülme olasılığı yüksektir.

TEDAVİ

Hasta obezse bir an önce zayıflamaya başlamalıdır. *Kahve ve sigara kesilmelidir.

Eğer kanser yada displazi yoksa önce medikal tedavi denenmelidir. Bunun için en etkili ilaç proton pompa inhibitörleri (PPI) dir.

Eğer mide biopsilerinde Helikobakteti pylori (+) ise tedavisiye başlanmalıdır.

PPI tedavisinin uzun süreli ve yüksek dozda uygulanması önerilmektedir. Bu tedaviye yanıt genelde çok iyidir ancak tedavi kesilince nüksler sık görülür.

Uzun süreli PPI tedavisinin mide kanser geliştirdiğine dair bilgiler yeterli değildir. Ancak hem mide, hem Özofagus kanser riskinde belli bir artış yaptığı bilinmektedir.

Cerrahi Tedavi Endikasyonları

En az 3 ay uygulanan yoğun medikal tedaviye cevapsızlık

Medikal tedavi ile düzelen hastanın tedavi kesildikten kısa süre sonra tekrar semptomatik hale gelmesi

Tedaviye rağmen Özofagus pH’sının 4’ün altında olması

Düşük Özofagus alt sfinkter basıncı + herhangi bir düzeyde özofajit

Tek başına çok düşük (<5mmHg) Özofagus alt sfinkter basıncı

Tek başına evre 3-4 özofajit varlığı